Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым предоставляет информацию о полисе ОМС: для чего нужен, где можно им воспользоваться, как выбрать страховую компанию, какие права и обязанности у застрахованных, можно ли воспользоваться полисов в других регионах России, куда обращаться если пациент не доволен обслуживанием по ОМС.

Что такое полис ОМС и для чего он нужен крымчанам?

Полис обязательного медицинского страхования является документом, подтверждающим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Предъявление полиса является основанием для оказания лицу бесплатной медицинской помощи любым медицинским учреждением на территории Российской Федерации, работающим в системе ОМС.

Иметь полис ОМС - это обязанность, предусмотренная федеральным законом. Без предъявления полиса гражданину может быть оказана только экстренная медицинская помощь.

Полис выдается один раз и действует бессрочно. Возможна выдача дубликата полиса в случае, если первоначальный экземпляр утерян или находится в ветхом состоянии. Кроме того, полис переоформляется, когда изменяются фамилия, имя, отчество, дата и место рождения гражданина и соответствующие изменения вносятся в его паспорт.

При получении полиса не допускается его ламинирование, так как на его оборотной стороне имеются графы для проставления отметок, связанных с выбором (заменой) страховой медицинской организации.

Плата за выдачу полиса, его переоформление или выдачу дубликата не взимается.

Для чего на полисе ОМС проставляются даты и печать – его каждый год необходимо продлевать у страховщика или это для отметок обращений за помощью?

На оборотной стороне полиса ОМС, выполненного на бумажном носителе, имеются графы для проставления отметок, связанных с выбором (заменой) страховой медицинской организации.

Речь идет не о продлении полиса и не об обращении за помощью в медицинские организации. Отметки на обратной стороне полиса делаются в случаях, когда гражданин меняет ранее выбранную страховую компанию на другую.

Изменить страховую медицинскую организацию гражданин имеет право не чаще одного раза в год, либо каждый раз, когда меняет свое место жительства.

 Воспользоваться полисом можно только в государственных больницах или в частных тоже?

Получить медицинскую помощь за счет средств ОМС граждане могут только в тех медицинских организациях, которые работают в системе ОМС. Такими организациями могут быть как государственные, так и частные медицинские учреждения.

Информация об участии данного медицинского учреждения в системе ОМС должна быть доведена до сведения граждан работниками медицинской организации.

Кроме того, перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС размещен на сайтах страховых медицинских организаций, Территориального фонда ОМС Республики Крым.

Каким образом выбирается страховая компания?

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом (лично или через своего представителя) путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет".

Какие права имеют застрахованные лица и какие обязанности?

Согласно статье 16 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица ИМЕЮТ ПРАВО на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

• на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
• на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица ОБЯЗАНЫ:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Как быть, если человек не успел оформить полис? Ему откажут в помощи?

Согласно ч.2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Экстренная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Экстренная медицинская помощь оказывается без предъявления полиса.

Любой человек, в том числе иностранец, находящийся на территории РФ, при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства для снятия угрозы жизни, по закону имеет право на оказание скорой медицинской помощи - бесплатно и безотлагательно.

Это правило действует независимо от того, есть ли у человека на руках полис ОМС или нет.

Если человек застрахован, но при себе нет полиса (либо он утерян, испорчен и т.п.), данные этого документа можно уточнить через страховую компанию. Если полис остался в другом городе, можно через территориальный фонд ОМС узнать его номер.

Если же полиса нет в принципе, можно оперативно его оформить - это вправе сделать как сам гражданин, так и его родственники или любое другое лицо по доверенности.

Человеку достаточно обратиться в любую страховую медицинскую организацию, предъявив документ, удостоверяющий личность, написать заявление на получение полиса, ему сразу выдают временное свидетельство, которое подтверждает факт изготовления ему полиса ОМС. И уже по этому временному свидетельству он может обратиться к врачу.

Можно ли воспользоваться полисом в другом городе России?

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Полисы выдаются бесплатно гражданам в порядке установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, кроме военнослужащих и приравненных к ним лицам.

Полисы ОМС не имеют срока действия и являются гарантией получения медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

Должен ли размещаться на информационном стенде в больницах перечень услуг, оказываемых бесплатно?

Граждане вправе ознакомиться с содержанием Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2015 год на стендах и на сайтах медицинских организаций, страховых медицинских организаций, Министерства здравоохранения Республики Крым или Территориального фонда ОМС Республики Крым.

Территориальные Программы включают перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств территориального фонда ОМС, а также перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях.

Как происходит процедура регистрации человека в поликлинике. Какие документы необходимо предоставить вместе с заявлением о выборе поликлиники?

В соответствии с п.4 ст.16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» пациент имеет право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012г. №406н.

На основании этого Порядка для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
- полис обязательного медицинского страхования ребенка;
2) для граждан Российской Федерации в возрасте 14 лет и старше:
- паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
- полис обязательного медицинского страхования;
3) для иностранных граждан, постоянно или временно проживающих на территории РФ, дополнительно к документу, удостоверяющему личность, нужно предоставить вид на жительство или разрешение на временное проживание;
- полис обязательного медицинского страхования;
4) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
- удостоверение беженца, или
- свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по
существу, или
-копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или
- свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ.
- полис обязательного медицинского страхования.

В случае если пациент недоволен обслуживанием в медицинской организации, куда ему обращаться за помощью — в фонд или в страховую компанию? Как происходит эта процедура?

В случае нарушения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, на качество оказания медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации гражданин вправе обратиться:

• к руководителю медицинской организации;
• в страховую медицинскую организацию, в которой был получен полис.

1. ООО «Крымская страховая медицинская компания»:

телефон «горячей» линии: +7 978 033 33 33

2. ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах»:

телефон «горячей» линии: +7 978 903 3 903, (0652) 78 84 77

3. ООО «Медицинская страховая компания «Максимус»

телефон «горячей» линии: +7 978 999 87 77

Если результат рассмотрения обращения не удовлетворил, гражданин вправе обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (телефон «горячей» линии (0652) 534-012), а также в Министерство здравоохранения Республики Крым.

Если и здесь результаты рассмотрения не удовлетворили, гражданин вправе обратиться в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а также в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Источник: Территориальный Фонд ОМС Республики Крым