Паллиативная помощь – активная, всеобъемлющая помощь пациенту, страдающему заболеванием, которое не поддается излечению. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем.
Оказание паллиативной помощи в России регулируется приказом Минздрава от 14.04.2015г. № 187н,

«Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».

Цели и задачи паллиативной помощи:

– адекватное обезболивание и купирование других тяжелых симптомов заболевания;

– психологическая поддержка больного и его родственников, ухаживающих за ним;

– выработка отношения к смерти как к закономерному этапу жизненного пути человека;

– решение социально-юридических и этических вопросов, которые возникают в связи с тяжелой болезнью и приближением смерти человека.

Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Амбулаторное лечение

Паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается в кабинетах паллиативной медицинской помощи и выездными патронажными службами, созданными в медицинских организациях (в том числе, в хосписах).

Люди могут посещать лечебные учреждения, но чаще врачи сами выезжают на дом к пациентам (в основном, для обезболивающих манипуляций).

Эта услуга должна осуществляться бесплатно.

Помимо медицинских процедур, амбулаторная помощь состоит в обучении родственников навыкам ухода за тяжелобольными в домашних условиях.

Также в амбулаторную помощь входит выдача рецептов на наркотические и психотропные средства, направление больного в стационар, психологическая и социальная помощь его родственникам.

Стационарное лечение

Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается в отделениях паллиативной медицинской помощи, отделениях сестринского ухода медицинских организаций, хосписах и домах (больницах) сестринского ухода.

Основные показания для госпитализации пациентов в отделение:

• выраженный болевой синдром, не поддающийся лечению в амбулаторных условиях, в том числе, на дому;
• тяжелые проявления заболеваний, требующие симптоматического лечения под наблюдением врача в стационарных условиях;
• необходимость проведения дезинтоксикационной терапии;
• подбор схемы терапии для продолжения лечения на дому;
• необходимость проведения медицинских вмешательств, осуществление которых невозможно в амбулаторных условиях, в том числе, на дому (выполнений пункций, установка стентов, дренажей, применение методов регионарной анестезии и прочее).

В отделении создаются условия, обеспечивающие возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и/ или находящихся в медицинской организации

Направление пациентов, за исключением больных злокачественными новообразованиями, в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляется по решению врачебной комиссии медицинской организации, в которой проводится наблюдение и лечение пациента.

При направлении пациента в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь, оформляется выписка из медицинской карты пациента, с указанием диагноза, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рекомендаций по диагностике и лечению, иным медицинским мероприятиям.

Для пациентов с онкологическими заболеваниями направление выдает врач-онколог либо участковый терапевт или врач общей практики (семейный врач) при наличии заключения врача-онколога об инкурабельности (неизлечимости) заболевания и необходимости проведения симптоматического и обезболивающего лечения.

Минздрав доработал порядок оказания паллиативной помощи

Минздрав подготовил законопроект с изменениями в порядок оказания паллиативной помощи взрослому населению. В документе перечислены обязательные показания к оказанию паллиативной помощи у разных групп пациентов, расширено понятие паллиативной медицинской помощи, прописаны условия ее оказания в дневном стационаре.

Проект приказа Министерства здравоохранения РФ «О внесении изменений в Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утверждённый приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 187н» опубликован на сайте нормативно-правовых актов.

Критериями, по которым пациентов относят к нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи, являются: предполагаемая продолжительность жизни пациента менее года, ухудшение общего состояния на фоне прогрессирования неизлечимого заболевания и неблагоприятный прогноз развития заболевания, несмотря на специализированное лечение, а также снижение функциональной активности пациента (по шкале Карновского < 50%) и потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев, уровень сывороточного альбумина крови менее 25 г/л.

При злокачественных новообразованиях пациент может быть признан паллиативным при наличии метастатических поражений и неблагоприятного прогноза развития заболевания, а также наличии противопоказаний к проведению специализированного лечения, в связи с тяжестью состояния пациента. При различных формах деменции, в том числе болезни Альцгеймера, в список критериев внесены: прогрессирующее нарушение глотания; нарушение функции тазовых органов; расстройства речевой деятельности, препятствующие полноценному общению и социальному взаимодействию; высокий риск падения или эпизоды падения в прошлом; а также имеющиеся медицинские осложнения. Это пневмония, пиелонефрит, бессимптомная гипертермия, несмотря на антибактериальное лечение, пролежни.

При тяжелых необратимых последствиях нарушений мозгового кровообращения показаниями являются прогрессивное ухудшение физической или когнитивной функции, несмотря на проводимую терапию; устойчивое вегетативное состояние или минимальное сознание, когнитивные нарушения; нарушение функции тазовых органов; расстройства речевой деятельности, препятствующие полноценному речевому общению и социальному взаимодействию; прогрессирующее нарушение глотания и медицинские осложнения, парезы и параличи.

Показаниями при ССЗ служат конечные стадии хронической сердечной недостаточности (функциональный класс по NYHA не ниже Ш); постановка пациента в лист ожидания трансплантации сердца или имплантации устройств механического кровообращения; клапанные пороки сердца без возможности их оперативной коррекции, наличие иных значимых структурных поражений камер сердца или коронарных сосудов без возможности проведения реваскуляризационных или реконструктивных вмешательств.

Также в этом перечне указано наличие сочетанной соматической или психиатрической патологии, значимо влияющей на качество жизни или симптомы основного заболевания; снижение функциональной способности почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин.); одышка или боли в груди в покое или при незначительной физической нагрузке; результаты эхокардиографии: выраженное снижение фракции выброса (< 25%) или выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии > 70 мм рт. ст.) и неоднократная госпитализация по причине сердечной недостаточности / ИБС (> 3 за 12 мес.), тяжелое, неоперабельное заболевание периферических сосудов.

При заболеваниях легких с тяжелой дыхательной недостаточностью в список показаний включены: одышка в покое или при незначительной физической нагрузке в период ремиссии заболевания; потребность в длительной кислородотерапии и респираторной поддержке вследствие дыхательной недостаточности, в том числе имеющие противопоказания к ее проведению. При почечной недостаточность это 4 или 5 стадии ХПН (расчетная скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин.) с прогрессивным ухудшением тяжести состояния пациента; наличие почечной недостаточности, усложняющей лечение сопутствующих хронических заболеваний угрожающих жизни пациента; прекращение диализа или отказ от его начала.

К критериям отнесения пациентов, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи при болезнях печени, отнесены цирроз с одним или несколькими осложнениями в течение прошедшего года, асцит, резистентный к действию диуретиков; печеночная энцефалопатия; гепаторенальный синдром; спонтанный бактериальный перитонит и повторные кровотечения из варикозно-расширенных вен, а также невозможность провести пересадку печени. При дегенеративных заболеваниях нервной системы, боковом амиотрофическом склерозе и других заболеваниях двигательных нейронов, рассеянном склерозе, дегенеративных заболеваниях экстрапирамидной моторной системы в список показаний вошли прогрессивное ухудшение физической и/или когнитивной функции, несмотря на проводимую терапию; расстройства речевой деятельности, препятствующие полноценному речевому общению и социальному взаимодействию; прогрессирующее нарушение глотания; перенесенная аспирационная пневмония, нуждающиеся в длительной кислородотерапии и в респираторной поддержке. Также в новой редакции порядка в списке показаний к паллиативной помощи появились хронические психические заболевания в терминальной стадии.

Кроме этого в порядке оговариваются условия штатного оснащения паллиативных отделений. Для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью медицинских организаций количество штатных единиц выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи устанавливается органами исполнительной власти субъектов. Обязательно условие – наличие комнат психологической разгрузки, а также штатной единицы врача анестезиолога-реаниматолога с объемом нагрузки 0,25 должности.