В целях организации эффективной работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) в страховых компаниях организована служба страховых представителей.

Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан — это задачи, которые решаются при помощи института страховых представителей в системе ОМС.

Страховой представитель должен не только защищать права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществлять его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, в том числе по диспансеризации.

Институт страховых представителей имеет трехуровневую структуру.

Страховой представитель первого уровня — это специалисты контакт-центра, которые круглосуточно и ежедневно консультируют застрахованных по вопросам ОМС:

• о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
• праве и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
• порядке получения полиса;
• видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий;
• о профилактических медицинских осмотрах, диспансеризации, а также о возможности записи на медицинские исследования.

Страховой представитель второго уровня:

• индивидуально информирует застрахованные лица о прохождении профилактических мероприятий в медицинской организации, к которой они прикреплены;
• анализирует прохождение диспансеризации застрахованными лицами на всех уровнях, содействует в привлечении застрахованных лиц к прохождению диспансеризации, ведет учет не прошедших (или отказавшихся) от диспансеризации;
• оказывает консультативную помощь при обращении застрахованных лиц по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в рамках Программы государственных гарантий;
• контролирует прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, поставленными на диспансерный учет, в том числе онкологическими больными и информирует о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний. Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями;
• информирует о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости и выявленных нарушениях (по обращению застрахованного лица);
• осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

Страховые представители встречаются с застрахованными и ведут разъяснительную работу, предоставляют наглядный информационный материал в виде памяток, брошюр, листовок, отвечают на все вопросы застрахованных.

Страховые представители третьего уровня — эксперты компании с высшим медицинским образованием. Основная их задача — работа с обращениями и оперативное разрешение спорных ситуаций, возникающих между пациентом и медицинским работником при оказании медицинской помощи.

Где и как найти своего страхового представителя?

За защитой нарушенных прав в сфере обязательного медицинского страхования застрахованное лицо имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию устно или письменно.

Название страховой медицинской организации, контактные телефоны для обращения указаны в полисе ОМС. Чтобы страховой представитель смог связаться с вами, необходимо оставить страховому представителю информацию о различных каналах связи с вами (телефоны, почтовый адрес, адрес электронной почты).

В настоящее время в компании «Арсенал МС» работают страховые представители всех уровней, прошедшие специальную подготовку. Специалисты принимают заявления и жалобы граждан, консультируют застрахованных лиц по вопросам работы системы обязательного медицинского страхования, проводят экспертизы качества медицинской помощи, оказывают досудебную помощь.

Работа страховых представителей организована и в медицинских организациях.

Страховые представители примут участие в разрешении возникших вопросов, если:

• предлагают оплатить какую-либо медицинскую помощь;
• отказали в выдаче направления на обследование или госпитализацию;
• отказали в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
• возникли претензии к действиям медицинского персонала или по иным замечаниям к порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи;
• нарушаются сроки ожидания медицинской помощи;
• отказывают в возможности пройти профилактический осмотр, диспансеризацию.

При возникновении вопросов о профилактических мероприятиях и медицинской помощи в сфере ОМС, обращайтесь в ООО «Арсенал медицинское страхование» («Арсенал МС») по круглосуточному бесплатному телефону контакт-центра 8-800-700-07-76. Наши страховые представители защитят ваши права и помогут вам.

На сегодняшний день в 18 медицинских организациях Республики Крым функционирует прямая связь пациентов со страховыми представителями «Арсенал МС» для решения конкретных вопросов при оказании медицинской помощи в рамках ОМС.

Разобраться с использованием аппарата под силу людям любого возраста и состояния здоровья: достаточно поднять трубку, и вы сразу свяжетесь с представителем страховой компании.

Справка:

Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ООО «Арсенал МС») имеет лицензию Банка России на осуществление страхования № ОС 4324-01 от 2 августа 2016 года и включено в реестры страховых медицинских организаций Республики Крым и города Севастополя.

Более 1 млн. жителей Крыма и Севастополя уже являются застрахованными ООО «Арсенал МС».

Защита прав и законных интересов граждан на получение бесплатной, качественной, доступной медицинской помощи по программам ОМС является приоритетным направлением деятельности ООО «Арсенал МС».