В рамках исполнение поручения Президента Российской Федерации Владимира Путина о создании пациентоориентированной модели здравоохранения и в целях повышение эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), с мая 2016 года в Республике Крым проводится работа по созданию трехуровневой системы страховых представителей.
В рамках проекта страховые представители осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, обеспечивают защиту прав застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по ОМС.
Взаимодействие со страховыми представителями, основанное на разделении их обязанностей в зависимости от уровня квалификации, позволит гражданам получить полезную информацию, а если необходимо и содействие при возникновении проблем в процессе получения бесплатной медицинской помощи.
Страховые представители окажут помощь при обращении застрахованных граждан в страховую медицинскую организацию в случаях, если:
• необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по ОМС;
• необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;
• имеются претензии к медицинской организации;
• необходимо организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи;
• необходимо получить информацию об оказанных в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости.
Кроме того, в рамках своей деятельности страховые представители должны проводить информационное сопровождение застрахованных лиц при прохождении диспансеризации взрослого и детского населения.
В обязанности страхового представителя также входит проведение анкетирования о качестве организации диспансеризации и медицинской помощи в целом.
В Республике Крым пункты страховых представителей открыты практически во всех крупных медицинских организациях.
Страховые представители принимают участие в разрешении проблем, возникших у пациентов, независимо от того, какой страховой медицинской организацией выдан полис ОМС.
В рамках трехуровневой системы защиты прав застрахованных граждан в Крыму создан «Контакт-центр». Позвонив по номерам «горячей линии» страховых медицинских организаций или Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, можно получить консультацию по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС:
- Филиал «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал медицинское страхование» 8 800 700 07 76;
- ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» 8 800 100 77 03;
- Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым 8-800-031-41-53.
Звонки по номерам «горячей линии» для граждан по России бесплатные.
Режим работы оператора «горячей линии»: по рабочим дням с понедельника по четверг - с 09:00 до 18:00, пятница с 09:00 до 16:45.
В нерабочее время телефон «горячей линии» работает в режиме электронного секретаря. После звукового сигнала можно оставить свое обращение и контактные данные. В рабочее время по оставленным данным свяжется специалист для решения вопроса.
Функциональные обязанности страховых представителей по уровням
График дежурств страховых представителей в медицинских организациях Республики Крым
Источник: ТФОМС Республики Крым
Важная информация для пациентов!
Если Ваши права на получение бесплатной и качественной медицинской помощи были нарушены – Вам необходимо обратиться за помощью в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС .
Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в системе ОМС считаются:
- незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
- незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
- незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, проведение лабораторных и/или диагностических исследований, предусмотренных Программой государственных гарантий;
- приобретение пациентами за счет личных средств в период стационарного лечения лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
- несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, при наличии направления;
- отказ в плановой госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации.
- Вам предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий, в пользу платной;
- направление врачами амбулаторной сети в коммерческие медицинские структуры для выполнения исследований, которые выполняются в рамках Территориальной программы медицинскими организациями, входящими в систему ОМС.
- Вам предлагают оплатить (Вы уже оплатили) Вашу транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение.
- Жалобы на качество, объем и условия оказания медицинской помощи по программе ОМС необходимо направлять на электронные адреса соответствующих страховых медицинских организаций (сокр. СМО). На основании полученных обращений, СМО проводит экспертизу медицинской помощи, оказанной застрахованному.
Источник: Межрегиональный союз медицинских страховщиков
Читать также:
- Защита прав застрахованных
- Система сопровождения онкопациентов страховыми представителями заработает с 2019 года
- Страховые представители помогут пациентам наладить контакт с врачами