Приложение №1 к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Крым
От 12.10.2015 № 1655
УРОВНИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
I уровень (семейные врачи, участковые терапевты, кардиологи городских и районных поликлиник)
Все пациенты с впервые выявленной любой кардиальной патологией должны направлятся на консультацию к кардиологу (II уровень).
У семейных врачей, участковых терапевтов городских и районных поликлиник под наблюдением должны находиться пациенты с:
- артериальной гипертензией (АГ) I-III стадии (при АГ I-II стадии необходимо привлечение кардиолога в случае невозможности достичь целевого уровня АД в течение 1 месяца; при АГ III стадии необходимо привлечение кардиолога, невропатолога, окулиста других специалистов профиля осложнений АГ);
- ишемической болезнью сердца:
- стабильная стенокардия напряжения I- II функционального (для наблюдения, лечения пациентов с наличием клинически значимых нарушений ритма и проводимости и прогрессировании сердечной недостаточности должен в обязательном порядке привлекаться кардиолог);
- диффузный кардиосклероз (для наблюдения, лечения пациентов с наличием клинически значимых нарушений ритма и проводимости и прогрессировании сердечной недостаточности должен в обязательном порядке привлекаться кардиолог);
- постинфарктный кардиосклероз с давностью инфаркта более года (для наблюдения, лечения пациентов с наличием клинически значимых нарушений ритма и проводимости и прогрессировании сердечной недостаточности должен в обязательном порядке привлекаться кардиолог).
- врождѐнными и приобретѐнными пороками сердца, не требующими оперативного лечения по заключению кардиолога и кардиохирурга (для наблюдения, лечения пациентов с наличием клинически значимых нарушений
ритма и проводимости и прогрессировании сердечной недостаточности должен в обязательном порядке привлекаться кардиолог);
- вторичными кардиомиопатиями (для наблюдения, лечения пациентов привлекается кардиолог, профильные специалисты);
- миокардиофиброзами (для наблюдения, лечения пациентов с наличием клинически значимых нарушений ритма и проводимости и прогрессировании сердечной недостаточности должен в обязательном порядке привлекаться кардиолог);
- нейро-циркуляторной дистонией;
- нарушениями ритма сердца:
- постоянной формой фибрилляции и трепетания предсердий (с привлечением кардиолога);
- суправентрикулярной экстрасистолией;
- желудочковой экстрасистолией не выше Lown II
Наблюдению и лечению кардиологами городских и районных поликлиник подлежат пациенты:
- с врождѐнными и приобретѐнными пороками сердца:
- для обследования, консервативного лечения в предоперационном периоде (после консультации кардиохирурга, кардиолога III уровня);
- перенесшие операции на сердце и магистральных сосудах (поздний послеоперационный период);
- с резистентной АГ II-III стадии, с АГ III стадии при наличии осложнений со стороны СС системы;
- с первичной кардиомиопатией (дилатационной, гипертрофической, рестриктивной);
- с ишемической болезнью сердца:
- стабильной стенокардией напряжения III- функционального класса;
- постинфарктным кардиосклерозом с давностью инфаркта до года;
- с миокардитом для наблюдения, лечения после стационарной помощи в течение года;
- с нарушениями ритма и проводимости сердца:
пароксизмальной, персистирующей формами мерцательной аритмии, трепетания предсердий;
- хронической (постоянной) формой мерцательной аритмии, трепетания предсердий при прогрессировании сердечной недостаточности, отсутствии эффекта от контролирующей ЧСС стандартной терапии;
- пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией;
- желудочковой экстрасистолией выше Lown II);
- жизнеугрожающими нарушениями ритма для контроля терапии, назначенной в стационаре;
- СССУ, СА, АВ блокады 1-2 степени, бессимпомные, с периодами асистолии менее 3 секунд;
- имплантированными ИВР.
- сердечной недостаточностью с прогрессирующим течением.
Объѐм обследования:
- общеклиническое обследование,
- измерение АД,
- ЭКГ в 12 отведениях,
- рентгенография ОГК,
- лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимическое исследование крови).
II уровень (кардиологи, терапевты в районных и городских кардиологических, терапевтических стационарах c ПИТ, отделениях анестезиологии и интенсивной терапии при отсутствии вышеуказанных ПИТ, ПСО для лечения ОКС без элевации сегмента ST, реже - с элевацией сегмента ST).
Стационар. Показания для госпитализации:
- врождѐнные и приобретѐнные пороки сердца при прогрессировании степени сердечной недостаточности, появлении жизнеугрожающих нарушений ритма, проводимости, а также требующие дополнительного обследования для решения вопроса о необходимости оперативного лечения, решения экспертных вопросов;
- артериальная гипертензия II-III стадии при недостаточной эффективности амбулаторного лечения, решения экспертных вопросов;
- вторичная гипертензия почечного, эндокринного и центрального генеза для дополнительного обследования с целью уточнения диагноза и коррекции лечения, при отсутствии ХПН выше II ст., а так же для решения экспертных вопросов;
- при развитии некупирующегося неосложненного или наличии осложненного кардиального гипертензивного криза необходима экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) кардиологического отделения либо отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) при отсутствии кардиологического отделения с ПИТ;
- при развитии церебрального осложненного криза необходима экстренная госпитализация в ПИТ нейрососудистого отделения либо ОАИТ при отсутствии нейрососудистого отделения с ПИТ;
- первичная, вторичная кардиомиопатии, требующие дополнительного обследования, а также в случае прогрессирования симптомов сердечной недостаточности, появлении жизнеугрожающих нарушений ритма сердца,
решения экспертных вопросов;
- ишемическая болезнь сердца:
- Острый коронарный синдром (ОКС) без элевации сегмента ST–экстренная госпитализация в ПСО, а при их отсутствии в кардиологические стационары с ПИТ или ОАИТ;
- ОКС с элевацией сегмента ST – экстренная госпитализация врачебной бригадой ГБУЗ РК «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» в отделение сложных нарушений ритма и электростимуляции
- ОП «Кардиологический диспансер» ГБУЗ РК «РКБ им.Н.А.Семашко» в срок до 120 минут после первого обращения пациента за медицинской помощью и до 12 часов от начала заболевания.
При невозможности транспортировки больного в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и электростимуляции в срок до 120 минут после первого обращения за медицинской помощью,
обеспечить выполнение алгоритма лечения больных с ОКС с элевацией сегмента ST методом тромболитической терапии (догоспитальный тромболизис, госпитальный тромболизис в ближайшем ПСО, а при его
отсутствии в кардиологическом стационаре с ПИТ или ОАИТ) с последующим направлением в отделение сложных нарушений ритма и электростимуляции ОП «Кардиологический диспансер» ГБУЗ РК «РКБ
им.Н.А.Семашко» в срок до 24 часов для проведения коронаровентрикулографии и определения тактики дальнейшего ведения больного;
- стабильная стенокардия напряжения II - IV функционального класса для дополнительного обследования и с последующим направлением в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и
- электростимуляции на КВГ, решения экспертных вопросов;
- миокардит;
- острый экссудативный и хронический констриктивный перикардит с последующим направлением в отделения ОП «Кардиологический диспансер»;
- инфекционный эндокардит, с последующим направлением в отделения ОП «Кардиологический диспансер»;
- нейро-циркуляторная дистония при необходимости дополнительного обследования;
- нарушения ритма сердца:
- фибрилляция и трепетание предсердий для восстановления синусового ритма (медикаментозная и/или электроимпульсная кардиоверсия) при неэффективности амбулаторного медикаментозного лечения, при
- нарушениях гемодинамики;
- сложные и жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости для лечения, последующего перевода в отделения ОП «Кардиологический диспансер»;
- пороки сердца для дообследования, лечения, последующего направления в ОП «Кардиологический диспансер», в случае прогрессирования симптомов сердечной недостаточности, решения экспертных вопросов;
- прогрессирование хронической сердечной недостаточности для дополнительного обследования и коррекции терапии при неэффективности амбулаторного лечения, решения экспертных вопросов.
Объѐм обследования:
- общеклиническое обследование,
- измерение АД, ЭКГ в 12 отведениях,
- суточное мониторирование ЭКГ и,
- по возможности, АД,
- пробы с дозированной физической нагрузкой,
- эхокардиография,
- неинвазивные рентгенологические исследования,
- лабораторные обследования (ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические иследование крови, в том числе с определением липидного спектра крови, по возможности, МНО, АЧТВ).
III уровень (ОП «Кардиологический диспансер» ГБУЗ РК «РКБ им.Н.А.Семашко»):
- отделение сложных нарушений ритма и электростимуляции,
- отделение кардиохирургии,
- отделение кардиохирургической реанимации (отделение анестезиологии и интенсивной терапии №2)
- отделение ишемической болезни сердца (отделение кардиологии №1),
- отделение некоронарных заболеваний сердца и сердечной недостаточности (отделение кардиологии №2),
- отделение восстановительной кардиологии (отделение кардиологии №3),
- отделение кардиотерапевтической реанимации (отделение анестезиологии №3).
Госпитализации подлежат пациенты с:
- острым инфарктом миокарда ОИМ, нестабильной стенокардией для проведения ургентных КВГ и ангиопластики коронарных артерий;
- пациенты в подострой стадиии инфаркта миокарда с рецидивирующим течением, постинфарктной стенокардией, аневризмой сердца, разрывами межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц;
- блокадами сердца, нуждающимися в установке искусственного водителя ритма (ИВР) и нарушениями сердечного ритма, нуждающимися в имплантации кардиовертера-дефибриллятора, бивентрикулярной ресинхронизирующей терапии;
- нарушениями ритма, нуждающимися в транскатетерной радиочастотной деструкции очага аритмии;
- ИБС, ревматической, клапанной болезнью сердца для проведения КВГ, стентирования коронарных артерий, решения вопроса о выборе тактики хирургического лечения, решения экспертных вопросов;
- патологией, нуждающейся в проведении ангиографического обследования, стентирования либо рентген- эндоваскулярной эмболизациеи сосудов различных органов и систем;
- ТЭЛА для проведения ангиопульмонографии, системного, регионарного тромболизиса, механической дефрагментации тромбов в легочной артерии и установки кава – фильтра;
- острыми и хроническими формами ИБС, требующие специализированной диагностики и помощи:
- для проведения дифференциальной диагностики стенокардии, с последующим проведением КВГ;
- верифицированная ИБС (после перенесенного ОИМ, КВГ) для подбора терапии;
- подозрение на ОКС для проведения дифференциальной диагностики с кардиалгиями и подбора терапии с последующим проведением КВГ;
- осложнѐнные формы ИБС (с наличием сложных и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости, тяжѐлой рефрактерной сердечной недостаточности, тяжѐлой резистентной стенокардии, в том
- числе у пациентов, перенесших ранее операции реваскуляризации миокарда) с последующим проведением КВГ;
- ИБС на фоне сопутствующих заболеваний, отягощающих течение ИБС и осложняющих подбор терапии (сахарный диабет, хроническое обструктивное заболевание лѐгких, бронхиальная астма, хроническое
- заболевание почек, язвенная болезнь, заболевания печени с нарушением ее функции и т. д.);
- решения экспертных вопросов.
- кардиомиопатиями (первичными и вторичными), миокардитами, перикардитами, эндокардитами при наличии сложных и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости, прогрессировании сердечной
недостаточности, требующих углублѐнного обследования и подбора терапии, решения экспертных вопросов;
- артериальными гипертензиями, в т. ч. тяжѐлыми артериальными гипертензиями, требующими проведения дифференциальной диагностики, углублѐнного обследования и подбора терапии, при необходимости с
последующим проведением ангиографии, для решения экспертных вопросов;
- «острыми» и «хроническими» сложными и жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма и проводимости различного генеза, нуждающимися в специальной диагностике, подборе терапии, решении экспертных вопросов;
- врождѐнными и приобретѐнными пороками сердца при наличии сложных и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и прогрессирующей сердечной недостаточностью, решения экспертных вопросов;
- пациенты нуждающиеся в проведении операций на сердце и магистральных сосудах:
- аортокоронарного шунтирования, как в условиях искусственного кровообращения, так и на работающем сердце;
- аортокоронарного шунтирования с резекцией аневризмы левого желудочка;
- протезирования клапанов сердца;
- клапанно-сохраняющих операций (пластика клапанов);
- устранения субаортального стеноза при гипертрофической кардиомиопатии;
- хирургического лечения врожденных пороков;
- хирургического лечение опухолей сердца;
- хирургического лечение аневризм аорты;
- хирургического лечение эндокардитов и перикардитов;
- пациенты, перенесшие операции на сердце и аорте (послеоперационный период).
Объѐм обследования:
- общеклиническое обследование,
- измерение АД,
- ЭКГ в 12 отведениях,
- суточное мониторирование ЭКГ и АД,
- пробы с дозированной физической нагрузкой,
- эхокардиография,
- стресс-тест с добутамином,
- ЧПЭС,
- неинвазивные рентгенологические исследования,
- коронарография,
- ангиопульмонография,
- ангиография сосудов различных органов и систем,
- ЧПЭФИ,
- сцинтиграфия миокарда,
- компьютерная томография,
- МРТ,
- эндомиокардиальная биопсия,
- катетеризация сердца,
- пункция перикарда и плевральной полости,
- лабораторные обследования (ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические иследование крови, в том числе с определением липидного спектра крови, МНО, АЧТВ, тропониновый тест, предсердный Na-уретический
- пептид, гормоны щитовидной железы, надпочечников, половых желез, иммунограмма, антитела и ПЦР для выявления вирусных инфекций, онкопанель, мониторинг лекарственных препаратов в сыворотке крови и т.д).
